重复经颅磁刺激联合认知行为训练注意力缺陷伴多动障碍儿童的疗效分析

【摘要】目的：探讨重复经颅磁刺激联合认知行为训练注意力缺陷伴多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)患儿的临床疗效。方法：60例ADHD患儿按随机数字表法分为对照组和实验组，每组30例。对照组常规采用认知行为，实验组在采用认知行为训练基础上加用重复经颅磁刺激，前后采用数字划消测试（NCT）和Conners父母量表(PSQ)进行评估 。结果：对照组前后数字划消测试 及Conners父母量表评分均存在显著差距（P<0.01），实验组前后数字划消测试及 Conners父母量表评分存在显著差距（P<0.01）。实验组与对照组后数字划消测试划在对数，划漏数和净分三项评分差异亦均有统计学意义(均P<0．01)，在Conners父母量表评分中学习问题和多动指数两项评分差异亦均有统计学意义(均P<0．05)。结论：认知行为训练、重复经颅磁刺激联合认知行为训练ADHD患者均有显著疗效。重复经颅磁刺激联合认知行为训练在ADHD患者与单纯认知行为训练相比有疗效优势。

关键词：注意力缺陷伴多动障碍（ADHD）；重复经颅磁刺激；认知行为训练

【Abstract】Objective ：To explore the treatment effect of the repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS) combined with cognitive behavior training on attention deficit hyperactivity disorder(ADHD)in children Methods ：60 cases of ADHD patients were randomly divided into experimental group and control group, 30 cases in each group.The experiment group was treated with rTMS combined with cognitive behavior training.while the control group with cognitive behavior training．Number Cancel Test and Conners Parents symptom questionnaire(PSQ)  were used to evaluate before and aftert the treatment．Results ：Eight weeks after treatment,the results of Number cancel Test and PSQ were better than before in both groups (P<0.01)．After treatment ,scores of Number Cancel Test and PSQ were statistically different between the two groups(P<0.05) . Conclusion： rTMS combined with cognitive behavior training has a  significant effect on ADHD and is a safe and efficient intervention for the ADHD children .【Key words】: attention deficit hyperactivity disorder; repetitive transcranial magnetic stimulation; cognitive behavior training

注意力缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一种常见的儿童心理障碍。临床上主要表现为注意集中困难、多动或过度活动及冲动[1]。对于ADHD患儿的，目前采用认知行为训练等心理逐渐成为热点，但中出现起效缓慢，患儿及家长不能坚持等缺点。文献报道经颅磁刺激儿童ADHD疗效明确[2]。在本项研究中，我们在认知行为训练基础上联合重复经颅磁刺激来提高疗效，现报告如下。

对象和方法

一、对象

  2014年6月至2016年6月在本院门诊就诊且符合诊断标准的ADHD患儿共60例，诊断参照美国精神病学会出版的《精神病诊断统计手册》第四版(DSM-IV)关于ADHA的诊断标准，C-WISC测试智商>85，神经系统检查未见明显异常，并排除:（1）神经系统器质性疾病、物质滥用及其他精神障碍导致的多动或注意力障碍；（2）广泛性发育障碍、精神分裂症、癫痫及脑部器质性疾病史；（3）脑电图及脑影响学检查明显异常。其中男47例，女13例，年龄6-12（平均8.6岁）。

  所有儿童及家长均在知情同意的情况下参加本研究。

二、方法
  1、干预方法 实验组：重复经颅磁刺激+认知行为。重复经颅磁刺激方法：采用英国Magstim公司生产的rTMS仪器，对选用经颅磁刺激的患者用lOHz、6096强度，次间隔40s，每次30 min、每次刺激脉冲数为2000个的刺激，每周五次，持续八周的。时将线圈中心放在右脑前额叶皮层，皮肤有敲击样感觉。认知行为训练：注意力基础训练主要从视觉和听觉两个方面进行训练，视觉训练包括舒尔茨文字测试、散点图追踪，计算完成训练时间作为评判标准。听觉训练包括听觉理解、记忆，以回答正确率作为标准。通过视觉和听觉两个方面来提高ADHD儿童注意力水平。问题解决技能训练包括七次问题解决：“学会自我控制”、“学会问题解决”、“学习知道自己感觉以及他人感觉”、“掌握认错技巧”、“如何面对他人欺负”、“如何面对他人冤枉及指控”、“患儿上交的其他生活问题”。 主要指导ADHD儿童在面对问题时,能正确使用五步法进行问题解决。训练儿童五步法具体为：（1）问题识别；（2）搜索各种解决问题的方案并预测结果；（3）选择方案并预期实施时障碍；（4）输出行为；（5）对输出的行为进行自我评价和强化。行为干预训练包括社会性强化及代币制。训练原则采取个体化、级别化的原则，循序渐进，每周5次训练，每次60min。八周为一个疗程。 对照组只进行认知行为训练，评价方法和实验组一致。

  2.注意力测试 采用数字划消测验（NCT）[3]ADHD患儿的注意力状况，给被试者呈现1-10随机排列（25*25）的阿拉伯数字，找出里面目标数字“3”，划消时逐行从左到右，若漏划无法返回补划。限时10分钟，计算被划掉指定数字的数目。
  3.行为问题评定 由专业人士指导父母填写Conners 父母评价量表(PSQ)[4],该量表共48项,采用四级评分法（0、1、2、3），共包括六个因子：品德问题、学习问题、心神障碍、冲动—多动、焦虑、多动指数，其效度和信度已经得到研究者的验证。

  4.统计学处理：应用SPSS19.0统计软件进行统计处理。计量资料以 均数± 标准差表示，实验组后与对照组后各项评分比较采用独立样本t检验，实验组及对照组前后各项评分比较采用配对t检验 ，Ｐ<０.０5 为差异有统计学意义。

结果

  1.数字划消测验（NCT）结果比较 前后，两组数字划消测验（NCT）各项评分均较前有明显好转，差异均有统计学意义(均P<0．01)。8周后，实验组和对照组相比，划对数，划漏数和净分三项评分差异亦均有统计学意义(均P<0．01)。见表l。
  2.Conners父母评价量表评分比较 前后，两组Conners父母评价量表各项评分均较前低，差异均有统计学意义(P<0．01)；8周后，实验组和对照组相比，学习问题和多动指数两项评分差异亦均有统计学意义(均P<0．05)。见表2。

注：与前相比*t≧3.921,P<0.01；后与对照组相比△F≧2.619,t≧4.042,P<0.01。

注：与前相比*t≧5.839,P<0.01；后与对照组相比△F≧0.261,t≧2.645,P<0.01。

讨论

  ADHD作为儿童常见心理行为问题之一，目前在国内外备受关注。     在ADHD方法的选择上有药物，感统，EEG反馈，认知行为训练等[5-7]。认知行为训练对躯体无任何的毒副作用，趣味性强，能充分调动患儿的积极性和主动性，可改善ADHD患儿的社会功能缺陷，长期疗效较好[8]。但是我们在中发现认知行为训练存在起效慢，家长和患儿不能坚持，甚至导致中断等问题。本研究发现，认知行为联合重复经颅磁既能快速起效，又能获得远期的疗效，比单纯认知行为训练有优势。

  经颅磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation TMS)，是一种无创大脑刺激技术，目前已被广泛应用于神经疾病、脑功能研究、中枢神经系统、疲劳快速恢复及骨折愈合等方面，取得了一定疗效。在精神疾病方面，已应用于精神分裂症、抑郁症、焦虑症、孤独症等精神疾病的[9]。本文采取lOHz、6096强度，次间隔40s，每次30 min、每次刺激脉冲数为2000个的经颅磁刺激ADHD患者，可以有效缓解ADHD患儿症状，无明显不良反应，患者依从性好，无明显不适感。国内外对经颅磁刺激联合认知行为训练ADHD的报道较少。本文研究结果显示认知行为训练联合rTMS组在改善患者症状方面与单独认知行为训练相比有明显优势。本文例数偏少，今后需要，该结果需要进一步大样本研究验证。

  数字划销测验是研究执行功能中注意和记忆的传统方法，要求被测儿童在随机数字中找出满足条件的数字并标记，主要考察患儿注意力水平，可以显示ADHD患儿易分心、注意集中短暂，无法在枯燥、有一定难度的活动中维持注意力的行为模式。本研究显示，实验组第8周末划对数，划漏数与净分数与对照组同期相比有明显提高，差异均有统计学意义(均P<0．01)。这提示，重复经颅磁刺激联合认知行为训练对改善ADHD注意力集中性和警觉性疗效比单纯认知行为训练更理想。两组各期与前相比，Conners父母评价量表各项评分均有下降(均P<0．01)，8周末，实验组各项评分与对照组同期相比均有下降，在学习问题和多动指数上，评分差异有统计学意义(均P<0．01)。这说明从改善ADHD患儿行为执行功能来看，重复经颅磁刺激联合认知行为训练在学习问题和冲动指数两项比单纯认知行为训练更有效。

  综上所述，重复经颅磁刺激联合认知行为治训练ADHD有确切疗效，具有安全，稳定，效果确切，患者依从性好等特点，可以在临床推广应用。

参考文献：

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